全文
教室 ： 教授印 ㊞ 会計担当者印 ㊞
申込者氏 ： 連絡先 内線： PHS：
実験計画書受付No.： 遺伝子組換実験承認No.：
実験内容：
動物種 系統： 体重または週齢： gまたは、 w
雌雄 動物数：
♂： 匹 ♀： 匹
希望納入日： 月 日
飼育室指定 ○で囲む ：SPF室 第 SPF室 無菌室 マウス室 F マウス室
F ラ ッ ト 室 水 洗 ラ ッ ト 室 床 敷 ウ サ ギ 室 モ ル モ ッ ト 室 ハ ム ス タ 室
カエル室 イヌ室 感染実験室 −
予定飼育期間： 年 月まで
購入先指定 ある場合に指定 ：
購入財源 ○で囲む ：講座研究費 科研費 奨学寄付金 受 研究
費 共 研究費 個人研究費
特 事項：
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